Introducción. Abordaje del concepto “salud mental” desde el psicoanálisis

Por Carmen Bermúdez – Directora de la BOLM

Comenzamos hoy el curso que llevamos desarrollando desde 2015 en la Biblioteca de Orientación Lacaniana de Madrid en colaboración con el Departamento de Historia, Teorías y Geografía Políticas de la Universidad Complutense, a través de Javier Franzé, a quien agradecemos su apoyo a lo largo de estos años.

Este curso se desarrolla dentro de las actividades que programamos en la Biblioteca de Orientación Lacaniana de Madrid.

La Sede de Madrid de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis, al igual que el resto de las sedes en España, alberga una Biblioteca de psicoanálisis y otras disciplinas afines a las enseñanzas de Sigmund Freud, Jacques Lacan y Jacques-Alain Miller. Es un espacio de acceso libre y gratuito donde se pueden consultar o tomar en préstamo libros, revistas y documentos de trabajo. La Biblioteca lleva adelante un trabajo que apunta a mantener vivo el espíritu, propuesto en sus inicios por Judith Miller, de seguir siendo la bisagra del debate y la crítica que tienen lugar en el trabajo de intensión y la tarea de extensión del psicoanálisis.

La Biblioteca realiza regularmente presentaciones de libros y ciclos de debate siguiendo el principio lacaniano según el cual los psicoanalistas deben tomar partido en los temas cruciales de la época que les toca vivir, por lo que está abierta a la participación tanto de analistas como de no analistas.  

La Biblioteca de la Orientación Lacaniana de Madrid (BOLM) es miembro de la Federación Internacional de Bibliotecas del Campo Freudiano (FIBOL), creada en 1990, que agrupa a Bibliotecas de diferentes partes del mundo.

PRESENTACIÓN DEL CURSO

En este curso hemos decidido trabajar un tema que no hay día que no aparezca en la prensa o en cualquier medio de comunicación: La “salud mental”.

Hoy yo voy a tratar de introducir la cuestión y poner a debate este sintagma, desde el punto de vista del psicoanálisis, para dar paso en las siguientes clases a mis colegas en las que hablarán de síntoma, angustia y trauma como conceptos fundamentales en psicoanálisis para poder acoger a cada sujeto en su singularidad, de cómo se manifiesta en la infancia y en la adolescencia y de cómo tomar en cuenta la subjetividad y lo singular en el uso de los fármacos y en las políticas de las instituciones de salud mental.

INTRODUCCIÓN

Como psicoanalistas sabemos de la dificultad que ha supuesto, hasta hace poco, para una gran parte de las personas que venían a consultar por su malestar psíquico, hablar de ello. Era algo que se solía ocultar en el trabajo, con los amigos e incluso a la propia familia. Se consideraba como un cierto estigma.

En estos momentos está ocurriendo lo contrario. Algunas personas que aparecen en los medios de comunicación hablan de que han sufrido o sufren episodios de “ansiedad” o que atravesaron una “depresión” y que han recibido o reciben ayuda profesional y en la mayoría de los casos farmacológica. Ha llegado incluso a hacerse un debate público acerca de por qué alguien ha decidido llegar al suicidio.

La situación que estamos atravesando de forma global con los efectos catastróficos de la pandemia ha agravado situaciones que ya no marchaban bien.

ORIGEN DEL SINTAGMA

La denominación “salud mental” proviene de la medicina.

Para ubicar el origen de este sintagma me he servido de un artículo de Enrique Rivas (1) publicado en el número 2 de la revista de nuestra sede Letras Lacanianas, titulado “La salud mental ¿existe?”. “La enfermedad de la Salud Mental”, fue un número dedicado a esta temática.

Enrique Rivas, fallecido en 2015, fue miembro de nuestra escuela y conocido psiquiatra que, entre otras muchas actividades, fue pionero en el Movimiento por la Reforma Psiquiátrica en España y director de varios Centros de Salud Mental Comunitaria de Madrid.

Según describe Enrique en dicho artículo, el concepto de Salud Mental, como forma de nombrar los recursos asistenciales de naturaleza comunitaria, surge como alternativa al modelo manicomial cuestionado a raíz de la II Guerra Mundial. En unas Jornadas Psiquiátricas en Francia, en 1945, se plantea un primer esbozo de Salud Mental, incorporando los principios de la salud pública a la atención psiquiátrica, así como a las propuestas de la Liga de Higiene Mental como las bases de una concepción comunitaria de la asistencia mental del enfermo.

Además, el descubrimiento de los neurolépticos unos años más tarde permitió la posibilidad de que los enfermos salieran de los manicomios.

También se planteaba que el factor de cohesión estructurado no era el tratamiento farmacológico, sino el sostén psicoterápico, antes, durante y después del tratamiento con psicofármacos.

También plantea Rivas que tanto el fármaco como el sintagma Salud Mental, son instrumentos al servicio del orden público.

Respecto a la vinculación entre el orden público y el concepto de Salud Mental, Jacques-Alain Miller, en su artículo de 1988 titulado “Salud mental y orden público”(2) plantea que la salud mental no tiene más definición que la del orden público. Dice textualmente: “Lo más importante respecto a la salud mental es andar bien por la calle”. A partir de esta enigmática frase habla ahí de distintas situaciones en las cuales algunos sujetos no quieren salir a la calle o un adolescente se encierra en su habitación. Situaciones como estas generan sospechas acerca de su salud mental. Y sigue diciendo: “La salud mental es una cuestión de entrar, salir y también de volver”. Y también se plantea la cuestión de la responsabilidad del individuo; si es irresponsable el que no puede dar cuenta de sus actos, si la enfermedad mental llega a suspender al sujeto de derecho.

A partir de este artículo de Miller podemos preguntarnos la incidencia que ha podido tener la dificultad para moverse, para salir de nuestros domicilios durante el confinamiento. Se han dado situaciones de personas que habían podido mantener su estabilidad mientras no se habían visto obligadas a compartir su espacio y su tiempo con familia, pareja, compañeros de piso, más de unas horas al día y las circunstancias del confinamiento han generado conflictos que no se habían destapado hasta entonces. En cambio, para algunos otros, para quienes lo conflictivo estaba fuera de las paredes de su casa, ha sido un alivio. Aquí nos encontramos con lo singular de cada uno.

¿QUÉ ES LA SALUD MENTAL PARA EL DISCURSO MÉDICO?

Veamos, en primer lugar, lo que la Organización Mundial de la Salud considera actualmente que es la salud mental: “un proceso dinámico de bienestar que permite a las personas desplegar sus habilidades, afrontar el estrés normal de la vida, trabajar de forma productiva y fructífera y hacer una contribución significativa a sus comunidades”.

Dudo mucho que alguien pueda conseguir que cada uno de estos aspectos estén en equilibrio y, sobre todo, que se pueda mantener habitualmente. Diríamos que esto es un imposible.

Siguiendo el modelo vertiginoso de los tiempos que vivimos se aborda lo más rápidamente posible lo que se denomina “trastorno” para poder estar en condiciones de “desplegar las habilidades” y “trabajar de forma productiva y fructífera” y persiguiendo un “bienestar” que remite a un higienismo que se pretende científico. Paralelamente los dispositivos a los que se puede acudir no son suficientes y disponen cada vez de menos tiempo para la escucha, con lo cual se tiende a erradicar de forma inmediata el malestar, lo que conlleva habitualmente la prescripción de fármacos y, en la mayoría de las ocasiones, el tratamiento queda reducido a una cita distanciada en el tiempo en la cual se plantea la efectividad de la medicación y, en su caso, se reajusta.

¿CÓMO SE EVALÚAN DICHOS TRASTORNOS?

Hace ya 70 años se publicó la primera edición del manual DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Se llegaron a publicar 5 ediciones actualizadas a las cuales se iban incorporando nuevos trastornos. Ya no se ha vuelto a publicar otra edición y, aunque la OMS no recomienda su empleo, se sigue utilizando como método de clasificación y de diagnóstico a la hora de elaborar informes psiquiátricos.

Se trata de una descripción exhaustiva de todo tipo de conductas humanas considerándolas como patológicas. De alguna manera según esta clasificación seríamos todos enfermos o “trastornados”, que es como se denominan cada una de las conductas. En cambio, para el psicoanálisis seríamos todos incurables de la división subjetiva originaria, pero no enfermos.

Para muchos de estos trastornos hay su correspondiente medicación y de hecho se ha incrementado enormemente el consumo de fármacos en los últimos años y un ejemplo patente de esto es la medicación para el TDH que ha dado lugar a que los fármacos comiencen a utilizarse a edades muy tempranas.

Para las ciencias de la salud mental todo termina siendo alteración o desorden y remite a un trastorno neuroquímico. La oferta del medicamento, a no ser que la situación clínica lo haga necesario, favorece la no implicación subjetiva.

La clínica psicoanalítica, en la medida en que es la clínica de la particularidad del sujeto, desorganiza las clasificaciones.

Una vez que el discurso analítico está instalado, el sujeto es incomparable. Así como la cultura de la evaluación conlleva una destitución, el discurso analítico comporta una institución y una valorización del sujeto, nos dice Jacques-Alain Miller en su seminario Todo el mundo es loco, y continúa con el planteamiento de Lacan, según el cual, nos dice, el psicoanálisis debía ser una práctica que debía escapar del discurso de la cuantificación, de la comparación.

Someterse a este discurso de la evaluación tiene como resultado una identificación con la máquina y a veces esto parece agradar a la población. (3)

Hace años, conversando con una joven en un proceso depresivo tras dos acontecimientos familiares de grandes pérdidas, al proponerle que consulte a un psicoanalista, me responde que ha decidido medicarse alegando el siguiente argumento: “yo es como soy química me gusta la química”.

En un programa de TV sobre la depresión solamente había una persona que había elegido poner palabras a lo que le ocurría, el resto optaban por la medicación o por una intervención quirúrgica para paliar sus procesos depresivos: es como si se estropea la lavadora, llamas al técnico para que la repare.

Para el psicoanálisis la idea de un trastorno mental objetivable y rápidamente curable impide el tratamiento del malestar que solo el síntoma singular de cada sujeto puede orientar. Dicha idea a veces podría borrar las diferencias entre malestar psíquico agudo y cuestiones propias de la condición humana, como es el caso de la melancolía y el duelo. En momentos como los que estamos viviendo si no hay lugar para hacer un duelo, el malestar puede llegar a agravarse.

Ya Freud,en su artículo de 1916 “Psicoanálisis y psiquiatría” habla de las críticas que se le hacen al psicoanálisis tachándolo de método especulativo, cuando se trata de una viva experiencia fruto de la observación directa y de la posterior elaboración reflexiva de los resultados de la misma. Dice que esta actitud depende de que los médicos no acostumbran a prestar la necesaria atención a sus pacientes neuróticos, privándose así de una fuente importantísima de conocimiento. (4)

La apuesta del psicoanálisis en estos “tiempos que corren”, como dice Jacques-Alain Miller en su seminario Todo el mundo es loco, es no proponer o someterse a las clasificaciones que plantean las propuestas con pretensión científica a los padecimientos subjetivos de cada sujeto que llega a la consulta.

Tal y como ha planteado Èric Laurent en la conferencia de apertura de este curso del NUCEP, nuestra sección del Instituto del Campo Freudiano, “El psicoanálisis es la constatación de la imposibilidad de las clasificaciones”.

Aunque a veces el no saber acerca de lo que les está pasando a nuestros consultantes les genera angustia y piden un diagnóstico, un nombre para su malestar, nosotros tenemos que creer que esa angustia es la que nos va a orientar para la dirección de la cura del sujeto, porque “la angustia es el afecto que no engaña”. De esto nos hablará Amanda Goya en la clase que impartirá y que ha titulado: “Dignidad de la angustia”.

Asimismo, nuestra tarea consistirá en detectar el síntoma particular y acompañar al sujeto del inconsciente en el camino a que este crea en él como lo más singular que tiene.

Poder pasar de una identificación a un trastorno nombrado en una clasificación recogida en el DSM, en la que está borrado el sujeto, a poder enunciar su propio síntoma permite producir un alivio y un cambio de posición en el sujeto.

Este planteamiento entra en contradicción con algunos discursos escuchados por parte de algunos expertos de diversos ámbitos como por ejemplo: “Lo que alivia el malestar es saber que lo que le pasa a alguien tiene un nombre: eso que tienes es ansiedad” o “a mi lo que me pasó es que de pequeña me dijeron que tenía hipocondría y luego resulta que lo que tenía era un trastorno de la alimentación (lo que cuenta para ilustrarlo acerca de que de niña no podía estar viviendo con sus padres porque se habían separado y estaba con su abuela, queda como una anécdota sin importancia). Lo que ocurre es que el nombre se lo tiene que poner el sujeto no que se lo pongan otros. Lo evidencia un joven que temía perderlo todo y nunca había hablado acerca de lo que supuso para él la muerte de su madre cuando era un niño. Cuando pudo nombrar ese acontecimiento sucedido a edad muy temprana pudo afrontar sus dificultades para trabajar, para hacer lo que desea, para hacer cosas propias de un hombre, no de un niño.

Encontraremos en algunos fragmentos de una intervención que Jacques Lacan realizó en 1966 en una mesa redonda en el Colegio de Médicos, algunas orientaciones acerca de la labor del psicoanalista.

“Lo que indico, al hablar de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única desde donde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de aquel que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa demanda. Si el inconsciente es lo que es, no una cosa monótona, sino, en cambio, una cerradura lo más precisa posible, cuyo manejo no es otro que abrirla al revés con una clave-llave, que está más allá de una cifra, esta abertura sólo puede servir al sujeto en su demanda de saber. Lo inesperado es que el sujeto confiese él mismo su verdad y que la confiese sin saberlo”. (5)

Aquí encontramos cómo Lacan da orientaciones clínicas a los médicos acerca de cómo la demanda del sujeto le supone un saber al médico, pero a través de no satisfacer esa demanda de clasificarlos bajo una cifra aparece de forma inconsciente e inesperada su propia verdad.

En otro fragmento de este texto vemos algo a lo que se anticipó Lacan en 1966.

“En la medida en que las exigencias sociales están condicionadas por la aparición de un hombre que sirve a las condiciones de un mundo científico, dotado de nuevos poderes de investigación y búsqueda, el médico se encuentra enfrentado con problemas nuevos. Quiero decir que el médico ya no tiene nada de privilegiado en la jerarquía de ese equipo de científicos diversamente especializados en las diferentes ramas científicas. Desde el exterior de su función, principalmente en la organización industrial, le son proporcionados los medios y al mismo tiempo las preguntas para introducir las medidas de control cuantitativo, los gráficos, las escalas, los datos estadísticos a través de los cuales se establecen, hasta la escala microscópica, las constantes biológicas y se instaura en su dominio ese despegue de la evidencia del éxito que corresponde al advenimiento de los hechos… El médico es requerido en la función de científico fisiologista.” (6)

Neurociencias y tecnología

Hoy día las neurociencias y las corrientes más biologicistas de la psiquiatría se presentan como la aplicación de la ciencia al campo “psi”. Las aportaciones las toman de la genética, la biología molecular y las nuevas tecnologías. Santiago Castellanos en su artículo “Las derivas de la ciencia en su aplicación a la salud mental” publicado en el citado número 2 de la revista Letras hizo un recorrido pormenorizado por el estado de la cuestión en ese momento. (7)

Los avances tecnológicos ponen a disposición de la población nuevas formas de ingeniería científica que intervienen sobre lo real del organismo. El cuerpo es manipulado, siguiendo la metáfora de la lavadora, como si se tratara de una máquina sobre la que se puede intervenir sin considerar las consecuencias.

Se están realizando técnicas de neuroestimulación cerebral profunda, que nos recuerdan a los electroshocks y lobotomías, que han quedado para la historia, pero que siguen experimentando.

La implantación de neuroestimuladores se presenta como una cirugía poco agresiva y reversible, que si la respuesta no es la adecuada se pueden extraer.

Lo que conllevan todas estas intervenciones es que se ha dejado de considerar en la práctica clínica que el sujeto habla y se ha retornado a considerar que los síntomas pueden explicarse por alteraciones en los neurotransmisores, en los genes, en el sistema endocrino. Casi todo se podría explicar por los niveles de serotonina o dopamina.

Los pacientes demandan cada vez más alguna sustancia para tratar el malestar. La psiquiatría ha abandonado la clínica, que se consideraba condición necesaria en los comienzos del uso de los neurolépticos, como nos recordaba anteriormente Enrique Rivas en su trabajo.

Nosotros seguiremos trabajando para darle la palabra al sujeto del inconsciente.

  • Rivas, E., “La Salud Mental, ¿existe?”, Letras Lacanianas, nº 2, Madrid, enero-abril 2011, pp. 46-49.
  • Miller, J.-A., “Salud mental y orden público” (1988), Introducción a la clínica lacaniana, ELP-RBA, Barcelona, 2006, pp. 119-120.
  • Miller, J.-A., Todo el mundo es loco, Paidós, Buenos Aires, 2015, pp. 137-141.
  • Freud, S., Obras completas, “Psicoanálisis y psiquiatría” (1916), Biblioteca Nueva, Barcelona, 1988,  p. 2274.
  • Lacan, J., Intervenciones y textos, “Psicoanálisis y medicina”, Manantial, Buenos Aires, 1986, p. 97.
  • Ibíd., pp.89-90.
  • Castellanos, S., “Las derivas de la ciencia en su aplicación a la salud mental”, Letras Lacanianas, nº 2, Madrid, enero-abril 2011, pp. 14-18
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