Este libro nos sumerge en el mundo del dolor crónico generalizado y, dentro de este, en la fibromialgia, una enfermedad de no muy lejana nominación (década de los 70 del siglo pasado). El autor se va a decantar en este estudio, dentro de los dolores crónicos, por el dolor de la fibromialgia por su extensión y su actualidad, sin dejar de advertir que lo que aquí se va a tratar también puede aplicarse a otros dolores inclasificables para la medicina. En este momento la medicina no dispone de ninguna teoría demostrada sobre las causas ni dispone de ningún tratamiento eficaz para la fibromialgia.
¿Qué es la fibromialgia? Es un síndrome doloroso crónico que se caracteriza por un dolor musculoesquelético generalizado no articular, aumento de la sensibilidad al dolor, puntos gatillo, rigidez, fatiga como cansancio continuo y sueño no reparador. Es según el psicoanálisis un cuerpo embrollado, una afectación masiva del cuerpo y sus funciones.
¿Y qué es el dolor? El autor nos trae la definición que ha dado la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor que dice que se trata de una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado con una lesión tisular real o potencial.
La propuesta del autor, psicoanalista, está clara desde el principio: defender que este cuadro clínico del cual la medicina no encuentra la forma de curarlo -porque no encuentra la causa ni en la intimidad de las células ni en una lesión visible que pudiera certificar al menos el origen del malestar-, puede ser abordado desde el psicoanálisis si se apuesta a que la fibromialgia es uno de los lenguajes del cuerpo para lo cual hay que introducir una orientación terapéutica radicalmente diferente. Así lo señala el autor en la introducción del libro: “Esta dimensión de la subjetividad y su vínculo con “el cuerpo del dolor” será el objetivo principal de esta investigación, que se orienta por las coordenadas del psicoanálisis”
Es una enfermedad que, al no tener lesión ni causa biológica, solo dolor, fatiga, desgana, imposibilidad de tener una vida mínimamente vivible, deja al médico inerme.
Podremos ver cómo la primera de las medidas que propone el autor cuando se está ante un paciente que se presenta con el diagnóstico “soy fibromiálgico”, -diagnóstico de la medicina que la mayoría de las veces opera de escudo protector identificatorio ante el enigma que se le ha presentado-, es hacer aflorar la singularidad que hay en él. Buscar enlazar este diagnóstico coagulado con la historia de su vida y sus malestares, algo así como darle una filiación. Hacer que este significante S1, fibromialgia, muestre sus raíces, muestre lo que vela, se abra a la palabra, y de ese modo, aires nuevos entren en la habitación del dolor. Busca conmover esta identificación. Por eso el autor señala que él no usaba la palabra “fibromialgia” sino “dolor”. El dolor es considerado como un síntoma que se experimenta en el cuerpo, pero que al mismo tiempo está determinado y vinculado a un conflicto psíquico que no es evidente ni visible para el paciente. (pág. 85)
Al considerar al dolor de la fibromialgia como un “lenguaje del cuerpo” que no se expresa en palabras, sin embargo, la apuesta del autor es que es posible escucharlo e ir situando qué función ocupa el dolor en la economía libidinal del sujeto -sujeto no presente para la medicina- y disolviendo la certeza de un diagnóstico mudo. Es decir, que podemos sostener la hipótesis de que la fibromialgia pertenece al gran dominio de los lenguajes del cuerpo si incluimos en este campo todo lo que se puede observar o escuchar en la medida que algo se expresa allí. Cito: “Si el ser hablante tiene un cuerpo, este habla a su manera y la experiencia dolorosa se retroalimenta en esta relación compleja entre el ser y el cuerpo que se tiene.” Se trata de entender cómo es ese nudo entre el cuerpo, el dolor y la subjetividad.
¿Qué quiere decir que el cuerpo habla a su manera? (pág. 27) Según el autor cuando él habla de lenguajes del cuerpo, se refiere en un sentido amplio y diverso al síntoma como acontecimiento del cuerpo, a los FPS y a los fenómenos del cuerpo propios de las psicosis. Esta hipótesis tiene como consecuencia, como señalamos antes, que es posible un tratamiento por medio de la palabra.
Esta afirmación de que el cuerpo habla a su manera me parece lo suficientemente interesante como para pedirle a Santiago en el coloquio que abunde un poco sobre esta idea.
Es importante señalar el objetivo doble de este libro porque es lo que puede hacer que, de entrada, nos interese su lectura. Por un lado, investigar la experiencia humana del dolor tomando la fibromialgia como referencia clínica fundamental y, por el otro, mostrar que existe un abordaje clínico del dolor de causa desconocida basado en el psicoanálisis de orientación lacaniana.
Es de señalar al respecto el gran número de casos clínicos que encontramos en el libro, casos que él ha tratado y en los que se apoya para fundamentar sus hipótesis. Esto no solo hace más ágil la lectura, sino que convierte a este libro en un excelente campo de aprendizaje para comprender cómo opera un psicoanalista orientado por la última enseñanza de Lacan y poder percibir su eficacia clínica. El autor vuelca aquí su experiencia de los últimos 20 años que se anuda a su propio viaje desde la medicina al psicoanálisis. Viaje que comenzó al presentar en el centro de Salud donde trabajaba como médico un proyecto de investigación que consistió en tratar a pacientes diagnosticados de fibromialgia utilizando el psicoanálisis de orientación lacaniana. Se han sumado también numerosos casos de su práctica privada.
Este libro tiene el objetivo, tal como lo dice en la introducción, de sostener el valor y la eficacia de la palabra hablada en el tratamiento del dolor y no solo en el tratamiento del sufrimiento psicológico. Esto demuestra para el autor la dimensión corporal de la palabra en el sentido de que una palabra puede incidir sobre el dolor aliviándolo o incluso haciéndolo desaparecer. Sabemos de los efectos dañinos que puede tener una palabra en la subjetividad, ¿por qué entonces no pensar que, a su vez, la palabra puede sanar? Y, aunque esto ya lo sabía la medicina de la época precientífica donde funcionaba con palabras y donde los pacientes esperaban ser escuchados y el alivio de un sentido que les llegaba de un médico en posición de exégeta, no es sencillo actualmente salir de la idea de que el que escucha el dolor debe ser, a su vez, el que tenga que dar aquellos significantes sanadores. No es sencillo salir de la vía psicoterapéutica para recorrer lo que se denomina una experiencia analítica. Este libro, bienvenido sea, nos va a mostrar con claridad de qué manera se puede abrir el cerrojo del dolor.
El índice nos muestra la complejidad y la extensión de la tarea abordada, la enorme empresa que Santiago Castellanos ha tomado entre sus manos y de cuyo resultado seguramente estará muy satisfecho.
El libro está dividido en una introducción y cuatro partes tituladas “Los impasses de la medicina en el tratamiento del dolor”, “La experiencia freudiana”, “Dolor, cuerpo y goce, según Lacan” y “Fibromialgia y dolor crónico como fenómeno transclínico”. Cada una de estas partes consta de distintos apartados donde se aborda entre otras cuestiones la experiencia del dolor, la historia del dolor, del diagnóstico de fibromialgia al síntoma, el dolor según Freud, los seis paradigmas del goce en Lacan, el cuerpo en Lacan, el dolor según Lacan, la fibromialgia: una epidemia contemporánea, el dolor como acontecimiento del cuerpo, el dolor y el fenómeno psicosomático, el dolor y la psicosis, el dolor de existir y la melancolía y el dolor y la hipocondría. Termina su obra con unas Consideraciones finales. El prólogo ha sido escrito por Fabián Fajnwaks y el epílogo por François Leguil.
Muy interesante es el apartado titulado La historia del dolor. Aquí el autor hace un recorrido de la concepción del dolor a lo largo de la historia de la cultura occidental hasta nuestros días, objeto de enfoques diversos y contradictorios. Tomaré solo dos momentos dada la extensión del capítulo.
Según relata Roselyn Rey en su Histoire de la douleur de 2011: “En el marco de la cultura occidental la memoria colectiva conserva el recuero de episodios en los cuales los límites de la resistencia parecían extrañamente superados como las procesiones de los flagelantes en la Edad Media, los soldados de Napoleón en la campaña de Rusia que luego de una amputación salían a caballo al combate de forma inmediata, los convulsionarios de Saint-Médard que se infligían tormentos, la procesión de los mártires, todos ellos ejemplos de una relación humana con el dolor modificada por las creencias y vinculada a diversos trasfondos filosóficos o religiosos.
Hay que considerar que a pesar del conocimiento que se tenía de determinadas sustancias analgésicas, la civilización occidental mantuvo la postura de silenciarlos, negarlos o ignorarlos. Ello en relación con el significado que la sociedad daba al dolor en las diferentes épocas. La idea que preponderaba, por ejemplo, en la época de Aulo Cornelio Celso, escritor de una enciclopedia de medicina en el siglo I de nuestra, era la de insistir en que los médicos debían atacar la causa del dolor y no el dolor en sí. Galeno del siglo II segundo DC, solo autorizaba el tratamiento del dolor para los ancianos.
En la iglesia nos encontramos con la idea del dolor salvador sosteniendo que los que sufren son los que más se acercan a Cristo o de que Dios pone a prueba a sus elegidos son temas sostenidos a través de los siglos reivindicando una función sanadora del dolor y el sufrimiento a través de la expiación de los pecados. ¿Una forma de domeñar al cuerpo y evitar el sufrimiento del embate pulsional? ¿Una respuesta que muestra la tiranía del superyó?
Quiero ahora comentar el apartado 2 de la cuarta parte titulado El dolor como acontecimiento del cuerpo “embrollado”.
En este apartado SC va a dar una definición del cuerpo y del dolor en la fibromialgia: “El dolor puede considerarse como un acontecimiento del cuerpo, pero “embrollado”, en el que el goce se deslocaliza y se experimenta como un dolor generalizado. (p. 229).”
Es la hipótesis de una libido a la deriva o de un goce deslocalizado que nos sitúa en el límite de la estructura clínica, en una frontera que debe definirse durante las entrevistas preliminares. Y hace una diferencia entre el cuerpo de la histeria que estaría diseñado tanto para servir al deseo como para defenderse de este, pero la cuestión es que gira en torno al deseo; en la neurosis obsesiva el cuerpo está hecho para servir a la demanda y al rechazo de la demanda. En cambio, para servirse del cuerpo, el enfermo de psicosis tiene que hacer un considerable esfuerzo de invención. “La cura consiste en utilizar las herramientas del psicoanálisis para que pueda producirse una localización y una reducción del goce; reducir la deriva de la libido y su desborde para que pueda tornarse vivible.” (pág. 230)
Nos va a señalar que considerar al dolor como un acontecimiento del cuerpo, como un lenguaje del cuerpo nos introduce en problemas que hay que considerar.
Por un lado, podemos decir que en los pacientes con dolor crónico hay una radical separación entre la subjetividad y el dolor siendo el elemento común el rechazo al saber del inconsciente. El rechazo a tomar su síntoma como un mensaje. Por el otro, nos encontramos con que el dolor no pide nada, es una pura manifestación de un goce deslocalizado. Al dirigirse al médico para que se lo solucione el paciente queda por fuera de cualquier implicación subjetiva. Aquí SC nos va a dar una indicación clínica. Es preciso hacer una maniobra preliminar. Se trata de tomar “el dolor generalizado en el cuerpo como un síntoma, aun sabiendo que no lo es, ya que es una pura manifestación del goce que se experimenta en el cuerpo.” Esta impostura trata de facilitar que sea posible tratar el dolor mediante lo simbólico consiguiendo producir un síntoma, es decir, apostar a que ese dolor tiene un sentido que tiene que ver con el paciente. Es la manera de amarrar el goce deslocalizado y hacer el tránsito de paciente a analizante. Para esto es necesario el consentimiento del sujeto adolorido.
Finalmente, SC nos aclara el significado de la palabra embrollo (enredo, confusión, maraña) para Lacan. Se trata de la relación con lo real. Este real es el negativo de lo verdadero pues no está ligado a nada, no tiene ley, está fuera del lenguaje. Con esto es con lo que hay que hacer en un análisis.
Recomiendo fuertemente la lectura de este libro, no solo a los psicoanalistas sino también al campo médico pues señalará una manera nueva de abordar las dificultades con los pacientes afectos de fibromialgia.
Joaquín Caretti – Miembro AMP y ELP.
