Subjetividad y fármacos

Por Luisella Rossi – Miembro de la ELP y de la AMP

Agradezco a la B.O.L.M la invitación a participar en este curso, es una oportunidad para hablar de algunos aspectos que me preocupan desde hace tiempo en torno a este tema.

Para abordarlo me parece esencial hacer una aproximación al contexto, el de la situación y la clínica en salud mental en la época actual, desde mi experiencia profesional, que ha transcurrido en el circuito privado.

El panorama actual

Uno de las características más notorias de la SM, desde que esta denominación fue introducida para nombrar la psiquiatría, es la medicalización del malestar consecuente a la patologización de la vida cotidiana. Cuestión que ha promovido un uso de los fármacos dirigidos a eliminar lo observable del malestar, sin acceder a su causa, sosteniendo el ideal de un bienestar posible. Ideal atrapado en el concepto de S M que ya ha sido tratado en la clase de introducción a este Curso a cargo de C. Bermúdez. 

Me ha parecido interesante introducir aquí una reflexión, al margen del discurso social, extraída de un trabajo que J. A. Miller elaboró para un debate en relación a la Salud Mental: Cito: ¿Por qué no existía antes este ideal de salud mental? En ella se busca la respuesta universal al malestar en la civilización. ¿Por qué no había antes esta promoción de la salud mental? Porque se pensaba que el mundo estaba hecho a medida del hombre y que, por tanto, la relación era naturalmente armónica.(1)

Las prescripciones que hoy son propuestas a los profesionales desde los manuales basados en la estadística, articulan una manifestación a un fármaco existente. De manera que el desarrollo de la investigación farmacológica ha producido y produce una ingente cantidad de medicamentos, no una variedad real como parece, por razones que explicaremos más adelante, constituyendo el nexo entre la medicina y el mercado.

Retomando la interesante cuestión propuesta por este Curso de extensión universitaria, respecto al salto repentino de la Salud mental al discurso social, surge la pregunta acerca de ¿cómo aparece en este discurso, como se habla de ella? Vemos en algunas notas de prensa que las crisis, como la generada por la pandemia, o la económica de 2008, han disparado el volumen de consultas, de suicidios y del consumo de psicofármacos, que, dicen, se encontraba antes estable. En un vídeo que circula por la red se afirma, sin embargo, que el ser humano está preparado para afrontar con éxito cualquier situación de estrés, que el calor aumenta el número de consultas en salud mental, que la soledad está relacionada a la esquizofrenia a través de la genética o que las dos últimas horas del sueño son claves, según una investigación reciente, para el equilibrio psíquico.

Así, con una velocidad vertiginosa, rasgo complicado de la época, las informaciones proporcionadas por las estadísticas adquieren el estatuto de imperativos sociales, inundan los medios con una cantidad apabullante de datos acerca de tratamientos  mágicos basados en una polifarmacia que no presentan en realidad ninguna innovación  desde su advenimiento, cuestión que podemos comprobar en la práctica y que está recogido además en un trabajo, a mi parecer muy interesante, de E. Laurent titulado ”Como tragar la píldora”(2), cuando no, en innovaciones neurocientíficas.

Sin duda las crisis han producido unos efectos que aún estamos experimentando así que no nos vamos a detener en esto, pues este tema fue abordado en una clase precedente por nuestro colega Rodrigo Bilbao acerca del enfoque psicoanalítico del trauma. Pero cabe preguntarse si esta preocupación relativa a la SM responde solo a los acontecimientos críticos o si ya había un terreno abonado, una situación previa. ¿Cómo estaba antes este ámbito? desde que en los años 50 la OMS introdujo esta denominación, la alianza del capitalismo con la ciencia ha producido cambios de diferente índole: en la medicina -que experimentó enormes e invalorables avances- y  a la cual la psiquiatría se incorpora tardíamente, en la síntesis de los psicofármacos con su escandalosa eclosión luego del hallazgo de los 3 medicamentos psicotrópicos  fundamentales, en el abordaje y enfoque de las enfermedades introduciendo clasificaciones que desprecian la comprensión del malestar presente en la nosología clásica y que desembocan en la llamada medicina basada en la evidencia y, finalmente en la irrupción de las neurociencias.

Todas modificaciones que introducen un efecto de separación entre el cuerpo y la palabra, nada menos que en un ser de lenguaje.     

Lo que está en el discurso social, o en la información de prensa respecto de estos objetos que todo el mundo conoce, es traído a la consulta como demanda o como queja: la urgencia está muchas veces en la base de estas demandas. Cito a modo de ejemplo, algunos enunciados que he modificado para respetar la condición de secreto profesional:

  ¡Quiero que me quite rápidamente esto!  Quiero una de esas medicinas que dan la felicidad! No quiero volver a mi médico luego de esta prescripción, no me escucha. porqué un sujeto no acepta los fármacos y otro los demanda sin necesitarlos?   -No quiero esta tristeza, póngame medicación. -He venido para que me suba la dosis, pero¿me la va a subir? Porque yo no quiero.             

Como vamos viendo, hay cuestiones que ponen en riesgo el uso conveniente de los fármacos.  ¿Qué lo compromete o lo complica?

Nos encontramos con que los psicofármacos están regulados, junto a otros recursos implementados en el ámbito sanitario, por los criterios de uso y evaluación comunes a las tecno- ciencias-:eficacia, eficiencia y efectividad-. Aunque los avances científicos han modificado, sin duda alguna, nuestra forma de vida mejorándola notablemente, conviene estar advertidos acerca de que estos mismos criterios basados en la cuantificación, esenciales a la ciencia, no son aptos, para tratar la dimensión subjetiva. Pero una vuelta de tuerca más en esa dirección ha sido la irrupción de un modelo de prescripción de fármacos psicótropos introducido por la clasificaciones  DSM a partir de la denominación de trastorno. Estos manuales basados en la estadística, facilitan el empuje a la cuantificación, cuestión tratada por J. A. Miller en un trabajo de 2005 titulado “La era del hombre sin atributos”: El trastorno mental es una unidad, es algo que puede cernirse, ubicarse con el método de las casillas(3).Por eso la prescripción de psicofármacos sujeta solamente a protocolos, en tantoofrece una respuesta unívoca al malestar, tiene efectos de estrago al no acoger la dimensión singular que no encaja en aquellos. Para mostrarlo refiero a continuación tres situaciones extraídas de mi clínica, convenientemente modificadas:

 *Un hombre que acudió, empujado por la angustia, a un psiquiatra que lucía en su consulta un retrato de Lacan, refiere que en breve tiempo le dirigió varias preguntas. Le extendió un protocolo donde varios fármacos no dejaron ni una casilla vacía, lo despidió hasta la próxima consulta, dentro de 3 meses, para ajustar la prescripción. El no solo no quiso volver, sino que de inmediato buscó, ante lo insoportable de no sentirse acogido, otra consulta en la que al entrar comentó: veo que no tiene un retrato de Lacan. Transcurrieron muchos años hasta que su transferencia con el psicoanálisis pudo tomar otra significación.

*O una mujer joven que buscaba alivio para lo que ella llamaba su insomnio, venía de  la insistencia con los hipnóticos, así que tomamos interés por esta palabra que repetía, hasta que pudo referir que ella en realidad dormía en torno a 7 hs, pero su abuelo, fallecido recientemente, decía que la cantidad de horas que hay que dormir son 8.       

*Los hipnóticos se demostraron ineficaces y lo siguen siendo en el caso de un hombre joven que no duerme casi. Se reveló un miedo a morir durmiendo.      

EN CADA CASO SE APRECIA Claramente, en estos casos se aprecia cómo lo singular del síntoma, escapa del protocolo. Un insomnio nunca es igual a otro. La diferencia es la que determina la evolución, no el igual para todos.

Por esta razón, entiendo que las prescripciones son intervenciones muy delicadas que entrañan un riesgo cuando no tienen en cuenta la particularidad de cada sujeto, y que es justamente lo que aleja a cada ser hablante de la cifra, de ser contabilizado para entrar en la oferta de lo universal: lo mismo para todos.      

Me ha parecido de gran utilidad para entender y cernir como afecta esta cuestión del universal, en lo que hoy quiero transmitirles, el siguiente pasaje citado por Miller en el trabajo que mencioné anteriormente.

Cito: El hombre sin cualidades es aquel cuyo destino es el de no tener más cualidad que la de estar marcado por el 1 y, a este título, poder entrar en la cantidad(4). 

¿Puede lo singular de cada sujeto ser diagnosticado como ansiedad que es, por ejemplo, una de las palabras más utilizadas hoy? Todo el mundo tiene ansiedad. Los llamados diagnósticos la prodigan. O Depresión, es otra…ya tienen su pack de psicofármacos que no hace falta pedir al psiquiatra. O TDAH. También.

De la angustia,el único afecto que no engaña(5), como le llamó Lacan en el Seminario X, señal cuya dignidad destacó en su clase Amanda Goya, no se oye hablar, prácticamente.

El síntoma, ligado al descubrimiento del inconsciente, donde nace el psicoanálisis, es rico en sentido, y se entrama con el vivenciar del sujeto(6), tampoco se menciona. La cuarta edición del DSM propone la evidencia del trastorno sin sujeto.

Esta situación pone las cosas difíciles para el profesional, médico o psicoanalista, que muchas veces deriva a un psiquiatra cuando es necesario limitar el malestar excesivo con fármacos.

Pero, y cuando las prescripciones son dirigidas a eliminar lo visible, lo evidente, ¿Tiene consecuencias? Claro.

Otro factor de peso a no descuidar es que la prescripción de un psicofármaco, no va precedida de un conocimiento de lo que va a afectar en cada uno. En 1967 J. Lacan les dice a los psiquiatras, justamente en relación a la entrada de la medicina en el terreno del dinamismo farmacéutico: Evidentemente, ahí se producen cosas nuevas: se obnubila, se tempera, se interfiere o modifica… Pero no se sabe para nada lo que se modifica, ni, por otra parte, a dónde llegarán esas modificaciones, ni siquiera el sentido que tienen; (7)

¿porqué los fármacos no me hacen nada? Es una pregunta bastante frecuente. O ¿Porqué esperaba un efecto y aparece otro? ¿Porqué  nunca mejoro?¿Porqué desde que tomo medicación no puedo llorar y todo me resbala?

¿Porqué luego de aliviar unos síntomas que bloquean a un sujeto aparece una caída subjetiva, o un cambio en el lazo social….?

O ¿porqué si un sujeto mejora no quiere continuar un tratamiento?

Jhon Nash, el conocido matemático, Invitó a los psiquiatras a reflexionar” sobre lo que sería una curación de la psicosis que no supusiera un déficit de las capacidades de producción y de invención de un sujeto.” (8)

Nos transmite la posición de un sujeto en relación al uso de los fármacos que con el objetivo de frenar la producción delirante afectaban, sin embargo, a su capacidad creativa.  El demandaba a los psiquiatras a un uso de la medicación que no la afectara.

Otra situación donde conviene ser muy cauteloso es la de la prescripción psicofármacos durante un trabajo de duelo ya que pueden producirse efectos de detención de la elaboración, esenciales para atravesarlo.

El discurso contemporáneo atribuye a los psicofármacos una capacidad absoluta para combatir el malestar. Muchas personas vienen con la pregunta de ¿cómo es que el fármaco no funciona?, o ¿porqué si el diagnóstico es adecuado no hay efectos? Es una creencia basada, no en el saber científico sino en el ideal de la ciencia: la fórmula química.

Quizás la química de los principios activos no afecta la lógica que en el ser hablante está implicada en el malestar. Si fuera así, un simple cambio de nombre comercial de un fármaco no podría modificar el efecto de la sustancia: No me gusta el nombre de esta medicina, no me hace el mismo efecto que la anterior. –No es infrecuente que factores procedentes de la historia de un sujeto o sus vínculos afectivos interfieran o favorezcan los mencionados efectos. Freud en el Malestar en la cultura, nos advierte además que existen cambios químicos generados por estados anímicos, totalmente independientes de los atribuibles a los principios activos presentes en los medicamentos. Pero también dentro de nuestro quimismo propio, deben de existir sustancias que provoquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patológico, el de la manía.(9)

¿Cual es la lógica del malestar para orientar el uso del fármaco?

Con frecuencia he escuchado dichos como este: Me indicaron este fármaco pero el diagnóstico que me dieron no es lo que me pasa. No me siento representado.

La psiquiatría dice al sujeto lo que le pasa. En psicoanálisis es el sujeto el que dice lo que le pasa.

¿Quién sabe cuál es el malestar?  ¿Cómo conocer su dimensión?

En el ser hablante, lo que nombramos como malestar, pone de manifiesto una desarmonía que surge de las dificultades del sujeto con el empuje de la pulsión a satisfacerse.  A esta satisfacción le llamamos goce. Se trata de una satisfacción displacentera que no cesa de aparecer y que puede producir angustia o cristalizar en un síntoma.  La angustia, como signo de lo que llamamos el registro de lo real, tal como J. Lacan lo explica en su Seminario X, irrumpe en el cuerpo e indica que en otro sitio de la subjetividad está pasando algo. No tiene una conexión directa con la palabra, pero ofrece a quien quiera tomarla, la ocasión para encontrar en el trabajo analítico una manera de reordenar la relación con el goce, una nueva forma de saber hacer con el empuje pulsional, con la consiguiente modificación del sufrimiento.

Sin embargo, hay casos en los que la dimensión excesiva de la angustia puede ser refractaria a la palabra que se revela insuficiente y hay que recurrir a los fármacos.

Lo preocupante: el lugar del profesional. O como salir del atolladero.

¿Es usted partidaria de la medicación? Es una pregunta frecuente en la consulta. Como veremos, no se trata de rechazar o tomar partido a favor o en contra de los fármacos, sino por el sujeto.

Los medicamentos están presentes en nuestro ámbito social, en la vida de las personas. También han hecho posible el trabajo por la palabra con sujetos a quienes antes el malestar no permitía acceder.Por esta razón, el psicoanálisis de orientación lacaniana tiene una posición tomada: no es contrario al uso de la medicación a condición que se realice un buen uso de la misma. En efecto, depende de su uso que los fármacos pueden ser recursos que fortalezcan o perjudiquen al sujeto. Un estado de excesiva angustia puede impedir el uso de la palabra o lo que es lo mismo, que el sujeto no encuentre la vía del lenguaje por causa del malestar, por ejemplo, en cuyo caso la prescripción de un fármaco que introduzca una medida del mismo, ayudará a la emergencia del sujeto.

¿Qué entendemos por uso ético, buen uso o uso conveniente de los fármacos?  La frase de un colega, Hilario Cid, expresa con claridad cual es este uso: Lo que más nos interesa a los psicoanalistas de los medicamentos es como actúan dentro del discurso analítico. (10)

¿Cómo orientarse­ entonces para conseguir este uso ético?

Ya hemos visto que el empuje a prescindir de la subjetividad tal como se va decantando desde la respuesta universalizante, tiene consecuencias. Pero ¿de la subjetividad de quien? ¿Solamente del sujeto que consulta?

¿Cómo conseguir que el médico se oriente para escuchar lo que subyace en el síntoma del sujeto que consulta y no esté alienado a lo que las nuevas clasificaciones estadísticas han denominado trastorno? ¿Que se produce en este cambio de paradigma? No es un simple paso. Hay una conferencia de Freud de 1916, Psiquiatría y psicoanálisis, donde a través del caso clínicode una señora con celos patológicos, consigue evidenciar la diferencia que en ese momento él plantea entre la psiquiatría y el psicoanálisis. La psiquiatría se ocupa del diagnóstico del síntoma, y el psicoanálisis del estudio de la subjetividad que sostiene al primero. Es la época de la nosología clásica de los diagnósticos articulados al entramado del sujeto.

Pero en el diagnóstico propuesto como trastorno, denominación de la clasificación DSM desde la década de los años 50, no hay sentido, y el entramado con la subjetividad se va esfumando. Ya en el DSM IV no hay sujeto. El saber que está detrás del síntoma, el saber inconsciente es apartado del síntoma. El trastornoestá apartado del saber inconsciente. La diferencia entre la psiquiatría y el psicoanálisis aplicada actualmente en el sistema sanitario no es la misma.

La entrada del DSM IV como texto en la formación de los clínicos, les aparta de la comprensión de las entidades nosológicas clásicas, generando la convicción , en su lugar, del sustrato biológico de los síntomas.

Esto no es una cuestión teórica. Detrás del síntoma hay un saber que, de no ser tomado en cuenta, insiste, produciendo siempre el mismo efecto sintomático en la vida del sujeto. De manera que el trastorno, al ignorar ese saber subjetivo no puede imprimir cambio alguno en la lógica subjetiva, quedando todo a merced de la indicación de fármacos.

Pero la pureza del fármaco es una cuestión imaginaria. La transferencia, potente instrumento, puede imprimir unos efectos absolutamente imprevisibles a la hora de las prescripciones.

¿Cómo hacer que el médico tome en cuenta la transferencia, asiento de variadísimos fenómenos, si está desorientado, en numerosas ocasiones, en lo que atañe a su propia subjetividad en relación con la información que recibe?

Lacan nos orienta acerca de este efecto, cuando acude un sujeto a pedir un fármaco, afirmando que “Es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica” (11)que es la que conserva al sujeto.

Y cómo acceder a esta posición si: “..el mundo científico vuelca entre sus manos un número infinito de agentes terapéuticos nuevos………..y le pide al médico, cual si fuese un distribuidor, que los ponga a prueba”(12)

En definitiva ¿como se las arregla el médico para funcionar entre el sujeto y el mercado?

Bibliografía.

(1) Miller, J.A. La era del hombre sin atributos. Año 2005.Freudiana N.º 45.

(2) Laurent, Eric. Como tragar la píldora. Ciudades analíticas. Año 2004. Ed.Tres Haches.

(3) Miller, J.A. La era del hombre sin atributos.

(4) Ibidem.

(5) Lacan, J. Seminario X. La Angustia. Año 1962-63. Ed. Paidós.

(6) Freud, S. Nuevas conferencias de psicoanálisis. Conferencia 17, Psiquiatría y Psicoanálisis. Año 1916 . Ed. Amorrortu.       

(7) Lacan, J. Pequeño discurso a los psiquiatras. Año 1967.

(8) Maleval, J.C. La forclusión del nombre del padre. Año 2002.Ed Paidós

(9) Freud, S. El malestar en la cultura. Año 1929. Ed Amorrortu.

(10) Psiquiatría, Medicamentos y orden público. Compilado por Clara Bardón Cuevas y Montserrat Puig Sabanes. Año 2011. Ed. Gredos.

(11)Lacan, J. Psicoanálisis y Medicina. El lugar del psicoanálisis en la medicina. Año 1966. Ed. Paidós.

(12) Ibidem.

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